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Les troubles de la statique pelvienne sont définis par la perte des rapports anatomiques que les organes pelviens (vessie, utérus, rectum) ont normalement, avec les parois du petit bassin et les autres organes du petit bassin. Ces troubles apparaissent aussi bien au repos que lors des efforts.

Prolapsus utérin :

L'utérus est maintenu en place par les muscles, ligaments et autres tissus pelviens.

Si l'utérus quitte sa position normale, on parle de prolapsus.

Un prolapsus se définit comme la descente ou le glissement d'une partie du corps. Il se produit lorsque les muscles pelviens et les tissus conjonctifs s'affaiblissent. L'utérus peut descendre jusqu'à tomber partiellement dans le vagin et créer ainsi une grosseur ou un renflement perceptible. Il s'agit alors d'un prolapsus incomplet. On parle de prolapsus complet lorsque l'utérus s'affaisse au point qu'une partie du tissu utérin se trouve hors du vagin.

Le prolapsus pelvien s'accompagne généralement d'un prolapsus de la cavité vaginale, à des degrés différents. Il est question de prolapsus de la cavité vaginale lorsque la partie supérieure du vagin se déforme et s'affaisse dans le canal vaginal ou hors du vagin. Le prolapsus pelvien peut également impliquer l'affaissement ou le glissement d'autres organes pelviens, y compris la vessie, l'urètre (le tube à côté du vagin permettant l'évacuation de l'urine) et le rectum.

L'exploration des troubles de la statique pelvienne fait appel à des examens radiologiques relativement sophistiqués comme l'IRM pelvienne dynamique, le viscérogramme pelvien et éventuellement d'une échographie du canal anal ainsi que d'une électro myographie ano-périnéale qui sert à évaluer la fonction des muscles du périnée.

Un bilan uro dynamique est souvent nécessaire pour éliminer une incontinence urinaire masquée bien souvent par le prolapsus.

Pour le prolapsus gynécologique ou urinaire, on peut réaliser 2 interventions :

La première, c'est la « promontofixation » du col de l'utérus, ou du vagin. On fixe alors le fond vaginal au sacrum à l'aide de bandelettes (petits morceaux de tissu synthétique). Cette intervention est très bien supportée et est le plus souvent réalisée sous cœlioscopie.

Le but de cette phase est de surveiller l'absence de complication pour un retour à un état normal. La première phase à lieu en salle de réveil puis lors de l'hospitalisation et enfin en convalescence chez vous.

Lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour un minimum de 2 heures. Seront surveillés votre état de conscience, votre pouls, votre saturation en oxygène, votre respiration.

Vous pouvez également avoir des drains, c'est- à- dire des tuyaux qui vont aspirer les sécrétions qui pourraient s'accumuler dans le ventre.

Le soir de l'intervention, vous serez levé si possible.

La durée d'hospitalisation est de 5 jours environ.

Vous reprendrez l'alimentation le soir même de l'intervention et dès le lendemain de façon tout à fait normale.

Le pansement est surveillé.

Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n'y a pas lieu de donner de régime particulier. Des médicaments contre la douleur vous seront systématiquement prescrits.

Les complications sont exceptionnelles après ce type de chirurgie.

La survenue d'un saignement secondaire est possible, bien que rare, et sera traité facilement par compression.

Ce n'est qu'en cas de saignement plus important qu'une reprise chirurgicale au bloc opératoire sera réalisée afin d'arrêter l'hémorragie. Il n'y a aucune séquelle secondaire. La reprise des activités physiques totales ne pourra se faire que plusieurs semaines après l'intervention.

Il s'agit d'une tumeur à composante liquidienne, développée aux dépends d'un ovaire, de taille > 30 mm. Un kyste de l'ovaire est le plus souvent de nature bénigne. Il s'agit d'une pathologie fréquente. Environ 5% des femmes développent un kyste de l'ovaire au cours de leur vie.

Les kystes ovariens sont tout d'abord subdivisés en kystes fonctionnels et en kystes organiques.

Les kystes fonctionnels :

ces kystes sont les plus fréquents. Ils surviennent chez les femmes en période d'activité génitale. Les kystes fonctionnels sont dus à un « dérèglement hormonal » qui provoque la transformation d'un follicule ou d'un corps jaune physiologique en kyste. Par définition, ils disparaissent spontanément après les règles ou après un traitement médicamenteux hormonal. Un kyste fonctionnel de l'ovaire est un kyste bénin. La survenue de ce type de kyste est favorisée par un traitement inducteur de l'ovulation, par les contraceptions micro progestatives ou par le stérilet au Lévonorgestrel.

Les kystes organiques :

Ces kystes sont développés aux dépends de l'épithélium de surface (tumeurs épithéliales de l'ovaire) ; du stroma spécialisé (tumeurs des cordons sexuels) ou des cellules germinales (tumeurs germinales de l'ovaire). Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes, mais peuvent être à malignité limitée (tumeur border line de l'ovaire) ou malignes. Environ 5% des kystes organiques découverts avant la ménopause et 15% des kystes organiques découverts après la ménopause sont malins.

Classification des tumeurs organiques de l'ovaire

Tumeurs épithéliales de l'ovaire

Tumeurs séreuses (qui reproduisent un épithélium tubaire). Elles sont les plus fréquentes et représentent 90 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes.

Tumeurs du stroma spécialisé

Tumeurs de cellules germinales

Tumeurs dues par example à un développement adulte : tératome mature ou Kyste dermoïde. Elles sont les plus fréquentes et représentent 95 % de l'ensemble des tumeurs des cellules germinales.

Les signes cliniques les plus fréquents sont : Pesanteur pelvienne. Douleur pelvienne chronique ou aigue (lors d'une complication), plutôt d'un seul côté. Troubles du cycle menstruel. Stérilité ou infertilité. Troubles urinaires (par compression de la vessie), constipation (par compression du rectum). Augmentation du volume de l'abdomen. Mais souvent, les kystes ovariens sont découverts fortuitement, lors d'une échographie pelvienne de routine ou effectuée pour un autre motif.

La palpation de l'abdomen retrouve parfois une masse pelvienne. Le toucher vaginal permet de retrouver une masse latéro-utérine, rénitente, indépendante de l'utérus, parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas. Elle peut être plus ou moins volumineuse.

Echographie pelvienne avec Doppler

L'échographie, effectuée par voie abdominale et/ou par voie vaginale, permet de poser le diagnostic d'un kyste de l'ovaire. C'est l'examen de référence. Elle précise le côté du kyste, sa taille, l'aspect de sa paroi, la présence ou l'absence de cloisons ou de végétations, la présence d'une composante solide ou liquide. Elle recherche la présence d'une ascite (épanchement liquidien intra abdominal). Le caractère organique d'un kyste est évoqué devant :

• la présence de végétations intra ou extra kystiques
• un diamètre supérieur à 6 cm
• la présence d'une composante solide
• le caractère multiloculaire
• la présence d'une paroi épaisse
• la présence d'une vascularisation centrale au Doppler.

IRM pelvienne

L'imagerie par résonance magnétique (avec injection de Gadolinium) permet d'orienter le diagnostic devant une suspicion d'endométriose pelvienne ou de kyste dermoïde. Elle est indiquée également en cas de kyste organique de taille supérieure à 7 cm de diamètre car l'échographie pelvienne est insuffisante dans ces cas. L'IRM précise le côté du kyste, sa taille, l'aspect de sa paroi, la présence ou l'absence de cloisons ou de végétations, la présence d'une composante solide ou liquide. Elle permet également d'explorer le péritoine, l'épiploon, les aires ganglionnaires et l'atteinte éventuelle des organes de voisinage. Le dosage du CA 125, de l'ACE, de l'HCG et de l'α-foeto protéine est parfois demandé afin d'orienter le diagnostic et de permettre une surveillance post thérapeutique.

Plusieurs affections peuvent présenter des signes cliniques ressemblant à ceux d'un kyste ovarien et être à l'origine d'une erreur diagnostique :

• Kyste vestigial (ou paratubaire)
• Hydrosalpinx
• Fibrome utérin sous séreux pédiculé
• Faux kyste péritonéal (chez une patiente multi opérée)
• Anse digestive
• Vessie pleine

Torsion de l'ovaire ou de l'annexe

L'ovaire ou l'annexe se retournent sur eux-mêmes formant des tours de spire. La torsion se manifeste par une douleur pelvienne brutale, intense, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie avec Doppler, retrouvant un kyste ovarien avec l'interruption de la vascularisation de l'annexe. Il s'agit d'une urgence chirurgicale car un retard de prise en charge risque de provoquer une nécrose avec la perte de l'annexe. L'intervention se fait par coelioscopie et consiste à détordre l'ovaire ou à effectuer une annexectomie (ablation de l'ovaire et de la trompe utérine) en cas de diagnostic tardif avec nécrose.

Hémorragie intra kystique ou hémorragie intra péritonéale

Elle complique essentiellement les kystes fonctionnels. Elle se manifeste par la survenue d'une douleur pelvienne rapidement évolutive. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie, retrouvant un kyste ovarien d'aspect caractéristique, parfois associé à un épanchement péritonéal. L'hémorragie est le plus souvent spontanément résolutive mais nécessite parfois un traitement chirurgical. L'intervention se fait par coelioscopie et consiste à la coagulation du vaisseau sanguin qui est à l'origine de l'hémorragie.

Rupture du kyste

La rupture se manifeste par une douleur pelvienne brutale, d'intensité modérée, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie, retrouvant un kyste ovarien affaissé associé à un épanchement péritonéal abondant.

Compression d'un organe de voisinage

Un volumineux kyste ovarien peut comprimer la vessie et être à l'origine d'une pollakyurie (mictions anormalement fréquentes). Il peut comprimer le rectum et être à l'origine d'une constipation ou de fausses envies d'aller à la selle.

Dégénérescence maligne

C'est la transformation d'un kyste en cancer.

Le traitement des kystes fonctionnels est le plus souvent l'abstention thérapeutique (en dehors de la survenue d'une complication). Celui des kystes organiques est le plus souvent chirurgical.

• Abstention thérapeutique

Elle peut être envisagée devant la suspicion d'un kyste fonctionnel, sous réserve de la vérification de sa disparition après 3 mois. Elle peut également s'envisager en cas de forte probabilité de bénignité (kyste uniloculaire, à parois fines, anéchogène, de taille < 5 cm, sans végétations ni cloisons intra kystiques et avec des marqueurs tumoraux négatifs) chez une patiente présentant des risques anesthésiques ou opératoires importants.

• Traitement oestro-progestatif

La prescription d'une pilule contraceptive n'a pas démontré une efficacité supérieure à celle de l'abstention thérapeutique. Elle permet en revanche d'éviter une grossesse.

• Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de figure

-Kyste fonctionnel persistant pendant plus de trois mois.

-Kyste d'aspect organique.

En urgence, devant la survenue d'une complication aigue (torsion d'annexe, hémorragie interne etc.).

Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie d'abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.

• Coelioscopie

C'est la technique de référence en cas de kyste d'aspect bénin. La coelioscopie correspond à une intervention chirurgicale effectuée sous anesthésie générale. Toute l'intervention se déroule à l'aide de petites incisions pratiquées dans l'abdomen, à travers lesquelles sont introduits une caméra et des instruments de chirurgie. Cette technique permet d'éviter une ouverture classique du ventre avec une cicatrice de plus grande taille. Rarement, une laparoconversion (passage en laparotomie en cours d'intervention) est nécessaire : lorsque le kyste présente un aspect peropératoire suspect ou devant des difficultés techniques.

• Laparotomie

En cas de doute quant à la bénignité du kyste ovarien, un examen extemporané est demandé en cours d'intervention. Si la nature « border line » ou maligne est confirmée, le chirurgien adapte le geste chirurgical qui sera habituellement plus élargi. L'examen extemporané est possible qu'il s'agisse d'une coelioscopie ou d'une laparotomie.

Gestes et techniques opératoires

• Kystectomie

Il s'agit de l'ablation du kyste en passant par le plan de clivage séparant la paroi du kyste du reste du parenchyme ovarien (tissu ovarien). La technique de référence est la kystectomie intra péritonéale : le kyste est retiré dans la cavité abdominale puis évacué à l'aide d'un petit sac à travers l'orifice de coelioscopie.

• Ovariectomie

Il s'agit de l'ablation de l'ovaire porteur du kyste. L'ovariectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.

• Annexectomie

Il s'agit de l'ablation de l'ovaire porteur du kyste et de la trompe utérine homolatérale. L'annexectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.

L'hystérectomie consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus.

L'utérus est un organe situé dans le petit bassin (région pelvienne, située dans le bas du ventre).

L'utérus a un rôle essentiel dans la fonction reproductrice chez la femme. C'est à l'intérieur de l'utérus que se développe l'embryon puis le fœtus lors d'une grossesse.

L'utérus produit également tous les mois, chez la femme en période d'activité génitale, un écoulement sanguin appelé règles.

Ce même organe peut être à l'origine de nombreuses pathologies gynécologiques. Certaines d'entre elles sont traitées par l'hystérectomie.

Le but d'une hystérectomie est de traiter ou de guérir certaines pathologies gynécologiques qui sont à l'origine de diverses souffrances. L'hystérectomie est indiquée lorsqu'il n'existe pas d'autre alternative thérapeutique ou lors de l'échec de traitement médicamenteux :

• Fibromes utérins : occasionnant des douleurs pelviennes, des ménorragies (règles abondantes, hémorragiques), une compression d'organes de voisinage (vessie, rectum, uretères), une dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels)
• Adénomyose : occasionnant des douleurs pelviennes, une dysménorrhée (règles douloureuses), des ménorragies (règles abondantes, hémorragiques)
• Endométriose : à l'origine de douleurs pelviennes, de dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels), d'une dysménorrhée (règles douloureuses)
• Cancer du col utérin , de l'endomètre, des ovaires ou des trompes utérines
• Prolapsus génital (descente d'organes) : à l'origine d'une pesanteur pelvienne ou d'une extériorisation des organes génitaux internes par la vulve
• Hyperplasie : atypique de l'endomètre
• Complications hémorragiques d'un accouchement .

Il existe plusieurs types d'hystérectomie, définis en fonction de l'étendue du geste chirurgical aux différentes parties de l'utérus ou aux organes avoisinants :

• Hystérectomie totale : Il s'agit de l'ablation de tout l'utérus, y compris du col utérin. L'intérêt de l'ablation du col utérin en même temps que le reste de l'utérus est d'éviter l'apparition d'un cancer cervical ultérieurement.

• Hystérectomie sub-totale : Il s'agit de l'ablation de l'utérus sans l'ablation du col utérin. Cette intervention ne peut pas être pratiquée par les voies naturelles (voie basse).

• Hystérectomie radicale : Il s'agit d'une hystérectomie totale, associant l'ablation d'une collerette vaginale (partie supérieure du vagin), des paramètres (tissus situés entre le col utérin et les parois du petit bassin) et des ganglions lymphatiques pelviens. Cette intervention est pratiquée en cas de cancer du col utérin ou en cas de cancer de l'endomètre étendu au col utérin.
• Hystérectomie avec annexectomie : Il s'agit de l'ablation de l'utérus et de ses annexes : trompes utérines et ovaires. L'annexectomie peut être uni ou bilatérale. Ce geste est systématiquement associé à l'hystérectomie en cas de cancer utérin. Il est souvent associé lorsqu'il existe une pathologie annexielle associée (kyste de l'ovaire etc.) ou de manière systématique chez la femme ménopausée afin d'éviter l'apparition d'un cancer ovarien ultérieurement. Lorsque l'annexectomie n'est pas pratiquée, on parle d'une hystérectomie inter-annexielle. L'annexectomie bilatérale est responsable d'une ménopause définitive.

Hystérectomie par laparotomie (par voie haute) :

L'intervention est réalisée par l'ouverture de l'abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien). Elle est indiquée en cas d'utérus très volumineux, dans certaines pathologies malignes ou lorsque la voie vaginale est impossible. Séjour : 4 à 7 jours. Arrêt de travail : un mois.

Hystérectomie vaginale (par voie basse) :

L'intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n'existe aucune cicatrice abdominale. Parfois, elle peut être associée à une coelioscopie, en cas de difficultés opératoire ou afin de vérifier l'absence de complication. Elle est indiquée en cas d'utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d'organes) et de pathologie plutôt bénigne ; Elle est peu pratiquée par notre équipe.

Hystérectomie coelioscopique :

L'intervention se fait par coelioscopie. A l'aide d'une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l'abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), l'utérus est libéré de ses attaches. Le col est laissé en place et il s'agit donc d'une hystérectomie sub-totale. Cette technique est indiquée en cas d'utérus de taille moyenne. Les incisions sont minimes. Séjour : 2 à 4 jours. Arrêt de travail : 2 à 3 semaines.

Les avantages sont d'autant plus importants que la souffrance initiale est importante.

• Arrêt total et définitif des hémorragies provenant de l'utérus
• Diminution voire disparition des douleurs pelviennes pendant les règles, pendant les rapports sexuels ou spontanées
• Guérison d'un cancer utérin ou amélioration de l'espérance de vie
• Diminution voire disparition des symptômes liés à la compression des organes de voisinage : vessie, rectum, uretères
• Diminution voire disparition de la gène occasionnée par une prolapsus génital (descente d'organe)
• Sauvetage maternel en cas d'hystérectomie effectuée pour complication hémorragique de l'accouchement.

Comme chaque intervention chirurgicale, l'hystérectomie comporte aussi des risques et des inconvénients. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples.

Les inconvénients :

- Absence définitive et irréversible des règles et de la possibilité de grossesse

- Ménopause post chirurgicale uniquement en cas d'ablation associée des ovaires : possibilité de bouffées de chaleur, irritabilité, baisse de la libido, troubles du sommeil etc. Il existe la possibilité d'un traitement hormonal substitutif

- Effets psychologiques de ce que représente une hystérectomie.

Les risques :

- Laparo conversion : Il s'agit de la modification de la voie d'abord prévue initialement avec l'ouverture de l'abdomen. Le chirurgien « converti » lorsqu'il existe une difficulté opératoire ou lorsqu'il constate des éléments non prévus initialement

- Plaies des organes de voisinage : plaie vésicale (vessie), perforation intestinale (intestin grêle ou colon), plaie urétérale (uretères), plaie vasculaire (veines ou artères), nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique

- Transfusion sanguine en cas d'hémorragie per opératoire

- Hématome post opératoire

- Infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi, abcès intra abdominale) : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale

- Complications thromboemboliques : phlébite, embolie pulmonaire

- Exceptionnellement, séquelles graves ou risque vital

- Risques liés à l'anesthésie et aux produits d'anesthésie.

Plusieurs fausses idées sont imputées à l'hystérectomie.

En réalité :

- Pas de prise de poids

- Pas de ménopause post chirurgicale lorsque les ovaires sont laissés en place

- Pas de modification objective de la qualité des rapports sexuels

- Consultation pré anesthésique obligatoire au minimum 2 jours avant l'intervention

- Faire un bilan pré opératoire - Hospitalisation le plus souvent la veille de l'intervention

- Rester à jeun depuis minuit, la veille de l'intervention (ne pas manger, ni boire ni fumer)

- Après l'opération, souvent, sont laissés en place une sonde urinaire, une mèche vaginale (après une intervention par voie basse) et une perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48h

- Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu'un traitement antalgique

- Les relations sexuelles et le bain sont contre indiqués jusqu'à la visite post opératoire (un mois). Les douches sont autorisées

- Un petit saignement par voie vaginale peut survenir dans les jours, voire les semaines qui suivent l'intervention

- La durée de l'arrêt de travail est de 2 à 4 semaines

- Reprise des activités sportives deux mois après l'intervention Dans tous les cas, n'hésitez pas à appeler votre chirurgien si vous suspectez la survenue d'une complication (fièvre, douleur anormale, saignement anormal, vomissements…).